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出生早期新生兒低體溫及防治現狀

作者:劉亞麗,許麗,魏克倫瀏覽次數: 日期:2017-08-17

七星彩走势图带连线带 www.ffqkmh.com.cn 作者:劉亞麗(沈陽軍區總醫院兒科),許麗(沈陽軍區總醫院兒科),魏克倫(中國醫科大學附屬盛京醫院)

 

新生兒出生時體溫調節中樞基本發育成熟,但由于早產兒、低出生體質量兒(LBWI)產熱能力低且易于失熱,耐受環境溫度變化能力比足月兒差,易發生低體溫,尤其是出生后早期。據報道,在新生兒重癥監護室中,有31%~78%的極低出生體質量兒(VLBWI)是因低體溫入院。盡管低溫為新生兒缺氧缺血性腦病的治療方法之一,但長期的低體溫??傻賈灤律晃陜壹把?、呼吸、神經及泌尿等各系統損傷,繼發多種嚴重并發癥,如低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺疾病、腦室出血、新生兒膿毒癥等,從而增加新生兒病死率及致殘率。隨著我國早產兒及LBWI出生率明顯增加,低體溫成為我國新生兒致病及死亡的主要原因之一。因此,有必要對新生兒尤其是早產、LBWI的低體溫及其防治方法進行研究。

1 初生新生兒體溫調節特點與臨床判斷方法
1.1 體溫調節特點

由于新生兒在宮內時體溫一般較母親高1 ℃,新生兒娩出后全身潮濕裸露,極易通過蒸發、輻射、對流、傳導等途徑迅速丟失熱量。新生兒尤其是早產兒體表面積相對較大,皮下脂肪較少,胎齡越小的早產兒及LBWI棕色脂肪(BAT)儲備越少,低體溫發生就更早。

1.2 新生兒體溫調解狀態判定

判斷新生兒體溫調節狀態的簡易方法常應用以下臨床指標:(1)直腸溫度(TR),代表機體深部溫度,用于推測機體儲存熱量的程度,以判斷產熱與失熱平衡狀態;(2)腋溫-直腸溫度差(ΔTA-R),作為BAT產熱程度的指標,ΔTA-R<0 ℃提示BAT產熱少,ΔTA-R≥0 ℃提示BAT產熱增加;(3)皮溫-環境溫度差(ΔTS-E),作為判斷輻射和對流失熱程度的指標,ΔTS-E<2.5 ℃提示耗氧量最低、失熱最小,ΔTS-E≥2.5 ℃提示耗氧量增加失熱增多。

2 新生兒低體溫的主要相關因素
2.1 低溫環境

新生兒從母體較高的宮內環境溫度娩出至產房溫度(22~26 ℃),其皮膚溫度下降0.3 ℃/min,直腸溫度下降0.1 ℃/min,導致在分娩室的短時間內體溫下降2~3 ℃,體熱丟失可達0.837 J/(kg·min)。另外,在新生兒初生處理、窒息復蘇時暴露時間過長、搶救治療儀器溫度過低也可導致初生新生兒低體溫發生。

2.2 熱量攝入不足

胎兒所需的葡萄糖幾乎全部由母體經由胎盤臍帶供給,隨著初生時臍帶的離斷,母體的葡萄糖供給也隨之中斷。初生新生兒血糖調節功能不成熟,且對葡萄糖的利用增加,生成或儲備減少,導致低血糖發生。新生兒產熱主要依賴BAT,而BAT產熱又需要葡萄糖參與。新生兒如果攝入不足,導致能源物質缺乏,或在缺氧等病理情況下,BAT不能利用,化學產熱過程不能進行,也易出現低體溫。此類低體溫多發生于出生24 h內,見于未及時進食母乳或糖水等代乳品,進食不足等情況。

2.3 早產/低出生體質量程度

早產兒體溫調節功能低下,BAT生成不足,缺乏寒戰的物理產熱機制以及產熱代謝的內分泌調節功能(如兒茶酚胺、甲狀腺素水平)低下等,故早產、LBWI均易導致低體溫。資料顯示早產新生兒低體溫以出生24 h內多見,病因以非感染因素為主,并可影響新生兒病死率[7]。我國由中華醫學會兒科學分會新生兒學組組織的"中國城市新生兒流行病學調查報告"也顯示,在全國28個省市城市大醫院住院新生兒中,新生兒冷傷發生率足月兒占1.6%,而早產兒占6.6%,相差4倍,其中適于胎齡兒(appropriate size for gestational age,AGA)為2.60%,而小于胎齡兒(small size for gestational age,SGA)高達7.15%,顯示早產與低體質量新生兒低體溫是冷傷重要致病因素之一。美國約有47.0%的VLBWI入院體溫低于36 ℃,其中14.3%的患兒入院體溫不到35 ℃,當身體核心溫度下降且低于36 ℃以下時,發病率(比如腦和身體的生長)和病死率增加。

2.4 疾病狀態

新生兒易受感染、窒息、顱內出血及低血糖影響而致代謝功能障礙,導致氧耗增加,從而使能源物質進一步耗竭。有研究顯示嚴重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調解中樞,使其調解功能進一步降低,散熱大于產熱,出現低體溫,甚至皮膚硬腫。當伴窒息、黃疸、肺炎或其他感染等并發癥時,缺氧、酸中毒、休克等可抑制神經反射調節及BAT產熱,故更易發生低體溫,甚至寒冷損傷綜合征及多器官衰竭。

3 低體溫對新生兒的損傷及其防治策略
3.1 對新生兒的損傷
3.1.1 新生兒冷傷、寒冷損傷綜合征及多臟器衰竭

寒冷損傷綜合征多發于寒冷季節,多見于重癥感染、窒息、早產及LBWI,嚴重低體溫、硬腫癥者可繼發肺出血、休克及多臟器衰竭而死亡。

3.1.2 降低早產兒存活率

早產和LBWI BAT生成不足,缺乏寒戰物理產熱機制以及產熱代謝的內分泌調節功能低下,低體溫發生率高于健康足月兒,不利于早產兒存活。有研究表明,VLBWI入院體溫每下降1 ℃,病死率增加28%,并與晚發性膿毒癥、腦室內出血、新生兒壞死性小腸結腸炎及機械性通氣時間等密切相關。

3.2 防治策略
3.2.1 中性溫度范圍

中性溫度范圍是指可以保持嬰兒正常體溫,同時代謝率最低的一個環境溫度范圍。在中性溫度中,嬰兒通過調節血管張力而調節體溫,不用通過調節代謝和產熱,低于這個溫度范圍,嬰兒的基礎代謝率明顯增加,所以中性溫度范圍也被定義為新生兒暖箱的設置溫度。出生時產房、暖箱、輻射保溫臺應保持適中環境溫度,新生兒體溫在出生時裸體環境溫度應為(32±2) ℃。早產兒環境溫度可為33~35 ℃,甚至可達36~37 ℃。當環境溫度低于或高于中性溫度范圍時,機體可通過調節增加產熱或散熱量,使體溫維持在正常范圍內,但超出機體調節能力時則會造成體溫過低或發熱,增加氧耗,導致各種并發癥或加重病情而增加病死率。

3.2.2 保暖設備的應用

保暖鏈中的現代保溫設備包括箱溫控制型嬰兒暖箱、輻射暖床、輕便運送暖箱、開放式遠紅外線暖器、自制開放式燈泡取暖床、電子暖衣柜、嬰兒床等。其中,輻射暖床在臨床中主要用于早產或嬰兒搶救和體溫控制等操作,如擦干身體、抽吸口鼻分泌物、臍帶處理、心肺復蘇等。暖箱主要用于早產兒,是VLBWI常用的保暖方法。

3.2.3 塑料膜包裹

有資料統計,室溫時嬰兒出生后皮膚濕潤,體熱丟失可達0.42 kJ,如用溫布包裹,體熱丟失僅為0.16 kJ/(kg·min)。聚乙烯塑料薄膜能有效減少熱量散發和傳導,起到一定保暖作用,而且柔軟透明,應用方便,不影響新生兒復蘇及病情觀察。近年來國外推薦的幾種早產兒體溫?;し絞接蟹獗瞻?、塑料帽、保暖床及塑料袋保暖等。Trevisanuto等采用塑料薄膜對VLBWI進行包裹保暖,結果顯示,包裹組平均入院體溫高于未包裹組,低體溫發生率明顯低于未包裹組,表明對LVBWI進行塑料包裹能有效減少熱量散失,從而提高其入院體溫。

3.2.4 早期母嬰皮膚接觸

對不需要立即復蘇急救的新生兒,尤其是早產兒與LBWI,產后立即進行母嬰皮膚接觸是一種預防新生兒出生后早期低體溫的有效措施。早期的皮膚接觸,可刺激產婦的迷走神經從而誘發催產素分泌,催產素又會導致產婦分泌乳汁,同時使乳房皮膚溫度升高,通過接觸的皮膚,可使新生兒放松,并激活新生兒的感覺神經,降低交感神經興奮,皮膚血管擴張,給新生兒帶來溫暖。通過皮膚接觸,母體的體溫、脈搏、心跳節律也可以直接傳遞給早產兒,使其體內產熱脂肪軟化,產熱加快,神經中樞功能趨于穩定,特別是將母嬰共同裹蓋的方式,近似于袋鼠育兒法,有效減少早產兒頭部的散熱。Chiu和Anderson曾報道,經過早期皮膚接觸的新生兒,體溫可達到36.5~37.6 ℃,認為袋鼠育兒法可以調節新生兒出生后體溫。鐘世玉等研究提示母親與新生兒皮膚接觸越早越可以改善新生兒末梢循環,防止熱量丟失,保持新生兒的正常體溫。付賽紅和嚴雪群研究顯示:早期母嬰皮膚接觸可以提高新生兒出生后第1、2、4小時的體溫、促進母乳喂養時間的提前及新生兒吸吮時間延長,提高首次母乳喂養成功率。Beiranvand等研究亦顯示剖宮產后母嬰皮膚接觸與常規護理比較,可能會提高產婦滿意度水平,降低新生兒低體溫發生率,改善母乳喂養成功率。目前國內關于母嬰皮膚接觸對新生兒體溫影響方面的研究較少,且樣本量小,皮膚接觸時間短,缺少早期母嬰皮膚接觸后的其他預防新生兒低體溫的措施。值得在我國開展多中心臨床及流行病學研究。

3.2.5 母乳喂養

胎兒娩出臍帶離斷后便脫離母體成為獨立個體,來自母親的葡萄糖供應中斷,新生兒代謝率高且糖原儲備不足,容易導致低血糖發生。頻繁的吸吮乳頭可以促進乳汁的分泌,滿足新生兒新陳代謝和生長發育需要。世界衛生組織提出新生兒出生30~60 min應進行首次母乳喂養。針對新生兒低血糖高危因素應積極預防,強調出生后立即母乳喂養,一般在胎兒出生0.5~1.0 h開始喂奶,24 h內每小時喂1次,對于母乳缺乏喂養困難的新生兒應從出生后1 h開始靜脈輸注葡萄糖100 g/L,5~10 mL/kg,連續3、4次。

綜上所述,適當的干預策略可以有效預防新生兒早期低體溫的發生,提高新生兒的生存質量,減少早期并發癥,這對于我國提高新生兒特別是早產兒、VLBWI的存活率、改善危重癥患兒的預后有重要意義。

 

 

轉載自:中華實用兒科臨床雜志2017年32卷02期

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